大肠癌我国常见,肝转移发生率高,临床约五分之一以上大肠癌在诊断时即合并肝转移。大肠癌肝转移是肿瘤晚期表现之一,自然5年生存率低,但是经过手术切除等综合治疗患者,5年生存率可高达近50%。1.同期切除肝转移灶及原发灶同时手术切除。优点在于避免二次手术,减轻患者压力。缺点手术创伤较大,可能术后出现新病灶。2.分期切除原发灶切除后2-3月行转移灶切除。优点在于手术创伤较小。缺点二次手术对病人心理影响,肿瘤化疗时肿瘤负荷较大。3.手术范围手术以达到R0切除为目的,减少手术创伤。至少保证术后功能性残肝体积占标准肝体积30%以上。4.手术方式对于较少病灶,可行在解剖性肝切除。而对于多发较多病灶,为了保留足够肝脏,可行肿瘤局部切除。5. 残肝修饰若残肝不足,可以用门静脉栓塞技术增大残余肝脏体积,二周后手术。联合肝离断和门静脉结扎的二步肝切除术技术虽也可以增大残肝,但手术创伤大,并发症多且严重,有一定的反对意见。6.转移灶消融治疗消融治疗可以对较小病灶(75px)达到较好的治疗效果,对于深部单纯手术较为困难者优势更显著。7. 不能切除病灶二期治疗可以通过化疗、放疗等措施缩小病灶,再评估后部分患者可以获得手术机会。8. 大肠癌术后肝转移大肠癌术后出现肝转移治疗的重点在肝脏病灶。根据肝转移灶的大小、数目、部位及有无肝外转移等,方案基本与同时性肝转移灶类似。
转移性肝癌即原发癌通过血行等转移途径定植于肝脏并增生发展而形成的肝脏占位。一般而言转移癌可以是单发,更多的则是多发;从发现的时间而言可以与原发癌同时,也可以先发于原发癌被发现,也有治疗数年后出现。传统观念认为肿瘤转移至肝脏已经进入晚期,但是随着现代医学发展,积极的处理仍然使得众多患者获得长期生存。局部积极处理肝脏转移灶的理论基础在于肝脏的血窦等结构可以发挥筛网功能,一定程度上将转移癌细胞保留在肝脏,积极处理后可以达到消除肿瘤作用。但是肝脏转移癌的处理需结合原发灶的治疗同时或分期进行,也即肝脏转移瘤的积极处理需要合并全身没有除肺脏之外的其他器官转移,同时原发灶可以能够达到R0切除的标准。目前治疗肝脏转移性肝癌的方法有手术切除、局部处理、化疗和生物治疗等方法。1.肝脏转移癌手术治疗(1)手术治疗的指征:①原发癌可切除或已切除者(能够达到R0标准)。②转移癌结节可切除(至少达到肉眼无残留标准)。③不伴有其他部位转移灶。④能耐受手术。(2)手术治疗方法:现代肝脏精细外科技术可以对肝脏进行模拟切除等,一般手术方法可以灵活运用肝段、肝叶切除及局部切除技术。手术中切忌肿瘤破裂、肿瘤残留等。2.局部处理:(1)放疗除少数对放疗敏感的如精原细胞瘤外,放疗对多数肿瘤的疗效并不理想,但是精确放疗可作为一种辅助治疗方法,能在一定程度上缓解症状,并增强肿瘤化疗敏感性。(2)无水乙醇注射局部治疗在超声引导下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射是近年兴起的一种局部治疗方法,适用于肝内孤立性病灶,直径在3cm以内。该方法可使肿瘤凝固坏死和纤维化,延长病人生存时间,或为肿瘤手术切除创造条件,单个病灶经多次治疗还有可能完全消退。(3)射频或冷冻治疗也需要在影像学的引导下进行的一种局部治疗方法,适用于肝内直径在3cm以内的病灶,可以达到与手术相似的效果,是手术切除之外有效地治疗方法。3. 化疗:(1)肝动脉灌注化疗(HAI)理论基础是可以提高局部肿瘤药物浓度,可一定程度杀伤肿瘤细胞。由于转移癌一般动脉供血者较少,该方法应用受到一定限制。(2)全身化疗常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和顺铂等。肝脏隔离灌注技术是在最大限度释放抗癌药物到达肝脏的同时最低限度地减少药物向体循环泄漏。此法虽已有临床应用的报道,但是与区域性灌注同样都受到肝脏毒性的限制。4.其他疗法包括生物治疗及中医中药治疗。结合原发癌的性质和表现进行辨证论治,以扶正固本为主,辅以祛邪散结。中医临床常可将其分为6型来分别辨证施治:即肝气郁结型、气滞血瘀型、肝胆湿热型、脾胃虚弱型、阴虚火旺型和气阴两虚型。作为一种辅助治疗方法可部分缓解症状,改善病人一般情况。
肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤,严重威胁人民群众的生命及健康。临床肝癌有原发性及转移性肝癌之分。我国原发性肝癌多具有乙肝背景,近年丙型肝炎背景的原发性肝癌有明显上升趋势。肝癌预后一般认为与早期发现有非常重要的关系,笔者并不否认。但是对于一些发现较晚,程度较重患者,恰当的治疗方案可极大影响患者的存活时间。1,手术治疗为主:手术治疗是原发性肝癌的重要治疗方法,为治疗首选。对于一些较大的肿瘤,位于重要管道周边的肿瘤,手术完整切除可以明显提高患者存活时间。冷冻血管冻存复苏管道重建技术,胆道重建技术的应用可以大大提高肿瘤的切除率,保证安全手术切缘。对于伴有癌栓患者,手术中关键是防止肿瘤播散。可以应用健康半肝保护技术进行预防。完整切除肿瘤及癌栓后不乏较长期存活患者。转移性肝癌首先判断是否伴有其他器官转移,胃肠道转移性肝癌应采用积极的手术治疗方式进行处理。临床方案设计过程中需极度重视首次手术设计,彻底切除肿瘤,当然也需要有二次甚至三次处理的准备,通过这些方法部分患者可以获得长期生存。2,重视射频等局部处理技术有研究表明直径3cm以下的肿瘤,射频可以达到彻底毁损的目的,效果与手术切除相似,这为临床提供了一个极为重要的方法。可以考虑对于复发性小于3cm肿瘤,应该应用之作为首选的治疗方案。局部治疗还包括局部放疗技术,应用精确放疗技术、伽马刀等可以使肿瘤一定程度缩小,结合化疗更为有效。3,TACE等方法有时也具有相当疗效不能手术切除的肝癌患者,特定原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者,放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。4,分子靶向治疗可提高患者存活索拉非尼是一种多靶点、多激酶抑制剂,可发挥双重抑制、多靶点阻断的抗原发性肝癌作用。多项随机、双盲、平行对照的国际多中心Ⅲ期临床研究表明,索拉非尼能延缓HCC进展,明显延长晚期患者生存期。只有通过不懈的努力,提高肝癌患者的存活率及存活时间完全可能。
医学影像学检查为临床肝癌定位诊断及手术方案制定提供了可靠依据。超声检查超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,可用于肝癌的普查和治疗后随访。实时超声造影对于小肝癌的诊断具有重要临床价值,常用于肝癌的鉴别诊断。术中超声可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。超声检查缺点是易受气体干扰,伪影较多,受检查者水平影像较大。断层扫描(CT)现代CT应用非常广泛,因其图像清晰而稳定,能全面客观地反映肝癌的特性,常用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。CT有以下方面的优势:CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系;对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓,肝门和腹腔淋巴结是否有转移,肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值;还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重,因此CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。特别是CT动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率。 磁共振成像(MRI) MRI具有很高的组织分辨率和多参数、多方位成像等特点,而且无辐射影响,因此MRI是继CT之后的又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。应用肝脏特异性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率,对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助;另外,对于肝癌患者肝动脉化疗栓塞(TACE)疗效的跟踪观察,MRI较CT有更高的临床价值,对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处,可以作为CT检查的重要补充。正电子发射计算机断层扫描(PET)-CTPET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影是侵入性检查,同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,选择性肝动脉造影适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
肝癌的诊断标准:1,病理诊断标准(金标准) 手术中获得标本或者肝脏穿刺标本经过病理检查明确为肝细胞癌2,影像学标准(包括AFP辅助) 经过薄层CT增强扫描,具有明确的肝细胞癌的影像学特点,可以诊断肝细胞癌。 甲胎蛋白辅助包括 1、AFP>4O0μg/L;或者AFP>=2OOμg/L,持续2月以上;或者AFP持续升高,符合以上一条;2、排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌,3影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。3,临床诊断标准 具有肝癌典型临床表现及临床特点,并具有影像学占位依据(两种以上影像学)上述标准诊断正确率分别可以达到100%,95%,60-70%。因此临床尽量以前两种标准进行诊断为宜。
1,肝血管瘤需要进行手术治疗?首先需要了解肝脏血管瘤的危害情况,肝血管瘤的危害主要取决于是否有临床症状及其生长速度、部位和大小。一般而言西安交通大学医学院第二附属医院老年肝胆外科王宝太肝脏血管瘤遏制了肝脏的健康功能,弱化了健康肝脏生成的先天基础,由于肝血管瘤附着于肝脏,随着它的逐渐生长,面积扩张,血湖增大。淤血增硬,血液增浓,使肝功能逐渐出现异常。其次肝血管瘤损害了肝脏的代谢作用。肝脏是人体内最活跃的代谢器官,几乎参与体内全部物质代谢过程,对维持生命十分重要。肝的代谢功能一但发生紊乱,整个机体将受到很大影响,肝脏的代谢作用表现在四个方面: 一是糖代谢,稳定血糖浓度,提供全身所需要的糖。二是脂类代谢,肝脏分泌胆汁,有利于之类消化吸收,多种类由肝脏合成脂蛋白输出,胆固醇的合成含量反映肝功能的强弱。三是蛋白代谢,成人每天合成的蛋白约98克,其中40%在肝脏合成,并完成蛋白质分析任务。 四是维生素和激素代谢,肝脏是储存多种维生素的场所和灭活激素器官,如性激素等。肝血管瘤瘤体的不断增大压迫周围的毛细血管扩张和静脉血管瘤畸形,使肝脏增大或增厚挤压胸腔。极易导致肝的各种代谢功能发生单方面的故障,从而使身体需要的某种物质代谢出现贫乏或过剩,破坏了肝脏代谢的均衡性。但是小的位于边缘的血管瘤由于影响肝脏的作用较小,可以不进行手术,较大者(通常以为超过6cm,也有将标准定在10cm)则可以进行各种干预方式处理,最常见者应用手术处理。2,肝血管瘤会癌变吗?肝血管瘤在正常人群中发病率为0.5%~7%.多数患者对肝血管瘤缺乏了解,认为血管瘤也是肝脏的肿瘤,担心会癌变。实际上,血管瘤是不会癌变的。 不过,确实也有不少患者先是被诊断为肝血管瘤,后来发现明显增大,进一步诊断是恶性肿瘤。但是这种情况不是血管瘤发生了癌变,而是少部分肝癌或者其他恶性肿瘤在影像学上表现类似血管瘤,而被误诊为血管瘤。因此,在诊断血管瘤时要慎重,特别小的血管瘤更需要和肝癌鉴别。一般情况下,仅凭超声波诊断血管瘤是不够的,尚需要结合其他影像学检查及血液分析手段。3,肝血管瘤需要治疗吗? 大多数肝血管瘤没有症状,长期随防不会有明显增大,也不会发生癌变或产生并发症,因此无需治疗。 若有明显症状如血管瘤巨大压迫胃、肠等邻近器官,引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛、食欲下降、恶心等症状,临床上确认这些症状系血管瘤所致,则可能考虑手术治疗。少数血管瘤可能并发凝血功能障碍,如消耗凝血因子、血小板等,这种情况下就需要手术切除。还有患者的血管瘤诊断不能确定,不能除外其他恶性肿瘤时,需要手术切除。
前言:乙肝病毒在肝脏的持续复制,有可能使乙肝患者历经肝炎、肝硬化、肝癌三个阶段,因此,治疗乙肝,延缓肝硬化、减少肝癌的发生,需要有全局观念。在乙肝治疗全景图中,肝硬化是慢乙肝发展的终末阶段,在这个阶段,如何延缓疾病进展,减少肝癌发生是所有乙肝朋友都非常关心的话题。我们请到了中华感染病学会副主任委员第三军医大学西南医院感染科王宇明教授,来和大家谈谈乙肝肝硬化的治疗。第一部分:乙肝病毒是导致乙肝肝硬化的根本原因,要及早开始抗病毒治疗王宇明教授:在中国,导致肝硬化的基本原因是乙肝病毒感染。我们是个肝炎大国,我们大概在过去有十分之一的人口有乙肝,这些乙肝经历过炎症以后,他们往往有不同程度的纤维化、硬化,这种情况还是比较常见的。有很多病人在肝炎阶段,在肝硬化阶段,甚至有些到肝衰竭阶段,包括HCC,就是发生肝癌的这个情况,这些病人往往病毒还是存在的,所以后来就做了一个很重要的一个研究,这是台湾做的一个叫review study。它这个研究就是通过大量的群体,通过13年以后,就发现疾病进展是和病毒是有关系的,同时肝硬化是和病毒有关系的,癌变也是和病毒有关系的,最后看起来和病毒相关就非常明显了。有了乙肝病毒实际上就容易发生肝炎、肝硬化、肝癌这三部曲以前认为,肝硬化一旦形成以后是不可能逆转的,但是通过以后的一些抗病毒治疗,特别是像最早的一个药物叫拉米夫定,拉米夫定它当时最先在国际上做了一个4006的研究,这个研究就在肝硬化患者当中,就是通过抗病毒治疗,会不会这个病人能改变他的一些肝硬化的状态,结果得出的结果是非常明确的。用药组(拉米夫定)的疾病进展减轻了,他的组织学是改善了,炎症反应减少了,肝硬化有逆转,癌变也减少了,那么当时就认为,通过抗病毒治疗反证了这个病毒因素的重要性。第一部分小结:1:乙肝病毒的复制能力惊人,每天可产生10的12次方到10的13次方个“后代”。如果不对乙肝病毒进行抑制,乙肝病毒复制将使慢乙肝逐步发展到肝硬化甚至是肝癌。因此病毒复制是导致肝硬化的根本原因。2:抗病毒药物的作用就是抑制乙肝病毒的复制,因此无论是慢乙肝还是肝硬化,治疗的根本就是抑制病毒复制,才能最大程度的延缓疾病进展,减少肝硬化、肝癌的发生,特别是肝硬化患者,要尽早开始抗病毒治疗。第二部分:乙肝肝硬化已经处于乙肝发展的后期,危害极大慢乙肝是一个逐渐发展的过程,当然我们也已经讲过了,有些病人可能,一次重大打击,一次性这个很大的打击的话,他就足以导致一个肝硬化,但是其实有很多病人他是一个比较缓慢的一个结果。所以从这个意义上讲的话,我们就说,实际上慢乙肝和肝硬化,以及肝衰竭,还有癌变的这个关系是什么呢?其实炎症是基础,总是从炎症开始,这个炎症开始的话,修复的时候它是不完全的,所以它往往是纤维结缔组织来取代了这个肝脏,所以就逐渐逐渐纤维化,我们叫硬化。这个硬化有小结节的、有大结节,一般来说,小结节往往是每次的炎症病变可能稍微轻一点,而大结节可能是一个大块坏死,或者亚大块坏死,比较剧烈的,在这个基础上,人的修复有一个很容易发生的一个问题,就是修复的过程当中发生错误,这个错误就容易导致癌变。总而言之,它通过一系列的病理、生理的过程引起了这个癌变,所以这个肝炎、肝硬化、肝癌的三部曲是叫做一脉相承。每年慢乙肝发展到肝硬化的比例是多少?如果我们的方法更加先进了以后,我们通过一些除了临床之外的一些其他的,特别是像纤维扫描,肝活检逐渐增多了,我们发现实际上肝纤维划和肝硬化的病人可能比想象的还要多。可能我估计的话,大概以每年的这个速度很可能是在10%以上,当然这个要看年龄。比方说,如果我们说是10岁-20岁有很多病人没有发病,那么这个数字对他有点偏高了,而对于50岁、60岁的人来说,数字就要超过我们10%的这个数字。肝硬化分成代偿期和失代偿期两个阶段这个代偿期可能有些病人有肝脏蜘蛛痣、面色晦暗、体力明显的下降,这个病人可能有的有点消瘦等等,或者是我们在通过一些客观的检查,有可能发现他有肝硬化的一些改变。那么失代偿期就出现了失代偿的任何一个指征,这个包括可能有上呼吸道出血,有包括腹水的形成,双下肢的水肿,小便的减少,肝性脑病的出现,这些我们叫失代偿。往往自发性腹膜炎,这个也是在失代偿的基础上发生的比较多,那么主要的就分这么两个阶段。一般的说,失代偿就是临床上看起来肝硬化比较明显,而且病情相对比较重。至于代偿期,大概每年转换为失代偿的话,这个主要取决于这个病人有没有发作。如果我们在抗病毒治疗之前,比方说11年前,大家知道拉米夫定的上市是在11年、12年以前,就1999年的时候上市之前的话,大概一个病人发生从代偿到失代偿的这个过程,发生比率还是比较高的,至少有可能达到百分之大概20左右的这样一个状态,就一年年发病。所以,研究发现通过5年抗病毒治疗代偿性肝硬化,绝大多数经过拉米夫定服药以后,这些病人都可以太平无事。相反发现不用药的,大概80%以上的病人都可以发病死亡,用药的病人和他正好是相反,还不到两成的病人可以发病死亡,这样子看起来,抗病毒治疗通过遏制这个病毒,不让它进一步发展,不让这个病人从代偿期走向失代偿的话,在这一点上面是非常重要。如果一旦出现失代偿以后,这个病人在5年当中应该是80%以上,很高,最终是走向一个不归路。不过话又说回来,通过抗病毒治疗以后,现在全世界已经达到一个共识,可以改写历史。这个改写历史的话,这个病人的存活率可以翻翻的这样,疾病进展是明显的减少一倍以上的这样一个水平,HCC(肝癌)的发生也减少,它以后再发生重症的可能明显减少小结:1:一般来说,如果慢性乙型病毒性肝炎不能及时有效控制,就会逐渐向肝硬化发展。流行病学调查表明慢乙肝患者5-10年就可发展成肝硬化。慢性乙型病毒性肝炎患者每5年大约有12-25%可进展至代偿期肝硬化2:代偿期肝硬化患者每5年大约有20-23%进展至失代偿期肝硬化,这部分患者中每5年大约有6-15%的患者进展至肝癌。失代偿期肝硬化也就是终末期肝病,年死亡率可高达20-57%。"肝硬化的危害有哪些?就是对乙肝来说,大概我们所有的病人比较起来怕什么呢?大概一怕是肝硬化;我们当然这个地方讲的是失代偿性肝硬化,第二的怕的是肝癌。失代偿可以说是一个万恶之源,肝硬化可以说是一个万恶之源,如果是万恶之源的源中之源的话,那么最终追溯到病毒。但是,它这个病毒的表现它导致了肝炎,然后发生了肝硬化,肝硬化开头是代偿的,问题还不太大,这个一般有好多病人还不知道,那么到后面,比如说我们讲一下陈逸飞,陈逸飞大家都知道他一天忙,他也不知道他有什么病,嘣的一下一个消化道大出血的时候,本身就可以要他的命,所以这个万恶之源给人带来的问题是很多的。我以往写了很多方面这个并发症的情况,肝硬化可以长期反复了一些肝性脑病,可以并发很多的严重感染,因为肝脏的屏障功能减退了以后,这个严重感染是很容易发生的,而且是它反复的,复发型的、自发性的腹膜炎也很常见,可以发生消化道出血,就像陈逸飞一样,也可以发生一些其他的一些和肝脏相关的一些各种各样的并发症,都可以。那么癌变也是,本身肝衰竭也可以导致死亡,所以它这个并发症是各种各样的。小结:1:早期肝硬化危害不明显,多数症状轻微,一般不影响患者的正常生活和工作。但是,晚期肝硬化危害严重,会出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,甚至危及生命,肝硬化危害主要表现在全身、消化道、并发症等几个方面。2:其中由失代偿期肝硬化引起的肝性脑病发病率为84%,食管胃底静脉曲张出血的发病率为50%,5年内发生腹水的比率为30%,5年内发生肝肾综合征比率为40%,而在肝硬化患者中每年肝癌的发生率为3%—6%。第三部分:乙肝肝硬化治疗的三个关键关键1:肝硬化是慢乙肝的终末阶段,并发症发生率较高,且危害较大,相当部分患者可能转换成肝癌。抗病毒治疗是延缓疾病进展的关键王宇明教授:肝硬化的这个抗病毒治疗的条件和我们普通的慢乙肝是不太一样的,普通慢乙肝HBeAg阳性和阴性分别设立的是10的5的次方和4次方,但肝硬化我们可以适当放松、放宽一点,比方说,在HBeAg阳性只要10的4次方,放宽了10倍,而HBeAg阴性放宽到10的3次方。另外还有一个就是失代偿性肝硬化,目前是认为只要测的出病毒来,就应该抗病毒治疗。和一般的慢乙肝相比的话,这些病人是能治疗就应该要早一点治疗,应该放宽条件的进行治疗,而且要进行长期治疗旁白:乙肝肝硬化患者服用拉米夫定3年研究结果证实:- 疾病进展减少55% ,肝癌的发生减少51%- 使全球医生首次认识到长期抗病毒可明确延缓疾病进展- 此后全球各国乙肝治疗指南在治疗目标上高度一致:即延缓疾病进展、减少肝硬化、肝癌的发生。随后的10年随访结果进一步证实:- 75%的患者达到组织学改善- 18.8%的患者实现早期肝硬化完全逆转- 11% 的患者实现表面抗原消失- 早期肝硬化患者采取积极、长期治疗可以延缓疾病进展,甚至实现早期肝硬化逆转王宇明教授:那么这些就是提示了我们如果针对一个比较早期的一个肝硬化在代偿期的一个状态下,我们经过一个长期治疗,这些病人肝硬化的帽子都有可能脱掉。他疾病发展的这个危险性是可以大大降低,他可以长治久安,甚至包括肝硬化、肝癌的这个情况都是可以预防它的进一步发展,预防它的发展关键2:长期治疗是关键:一定要做好长期治疗的打算,不能轻易停药,同时应选择自己能长期负担的抗病毒药物王宇明教授:乙肝肝硬化的抗病毒治疗要坚持长期,而抗病毒治疗,如果我们对这些群体要强调一个长期的,要早期的,而且甚至是要经常,长期使用。肝硬化患者随意停药可能会危及生命,要进行长期治疗,这种治疗的话相对来说还最好不要随便停药,因为停药以后有个很大的危害在哪里?就是这些病人,第一他的肝脏储备功能是比较差的,是吧。第二这个病毒如果反弹起来,弹的是比较快的,嘣的一下弹起来,它有可能引起一个重症化的过程,这个重症化的过程就让他发生一个急性的失代偿,这个失代偿有时候对病人甚至是生命相关的。长期抗病毒要选性价比高的药物所以我们面对比方说我们现在四种核苷类药物,相对来说开支我们要算一下的话,拉米夫定的这个性价比还是比较好旁白:目前上市的4大类口服抗病毒药物中拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦都可以抑制病毒复制,但价格上有很大的差别,这四个药物的月花费是:拉米夫定(贺普丁):470元左右,阿德福韦酯(贺维力):550元左右,替比夫定(素比伏):750元左右,恩替卡韦(博路定):1200元左右。我国乙肝患者有70%以上的月收入在3000元以下,因此选择自己能承担的药物坚持长期治疗是乙肝患者首先要考虑的。乙肝治疗不能速战速决,在治疗中期由于经济负担过重而自行换用其他药物,或停药,这样最容易导致治疗失败从而使疾病进展。所以,要坚持长期抗病毒,药物花费很重要。关键3:药物安全性是关键:肝硬化病情较重,对药物安全性要求很高,抗病毒应选用安全性好,副作用少的药物王宇明教授:失代偿性肝硬化,特别是在有的病人发生明显的重症化的情况下,它的内环境紊乱了,可能有些病人本来就乳酸盐的增高,这个时候用恩替卡韦,在国际上报道就是说,有的病人可能他的乳酸盐会进一步增高,有的病人他肌酸里的激酶叫CK,在增高的这个情况下,有的病人像替比夫定,在用药的时候要小心,特别是有的病人他要用头孢,要用有的时候他汀类的药物它可以引起CK增高,这些方面还要再注意一下。 不过相对来说,阿德福韦它的安全性的问题不大,主要就是肾功能,往往这个病人他发生率也比较低,大概1%-3%的这样一个水平,这些病人相对来说肌酐增加的频率和它的幅度比较小,应该说还是比较小。拉米夫定应该算是比较安全的,到现在为止像拉米夫定整个的安全性还是比较高,所以在有时候甚至妊娠的时候都可以使用。旁白:拉米夫定:是上市时间最长、应用人群最广泛、使用人数最多的,4006研究10年结果证实了拉米夫定在肝硬化患者治疗中的长期安全性。10年前第一批使用拉米夫定的患者已经从长期治疗中直接获益,因为能坚持长期治疗,部分早期肝硬化患者甚至实现了完全逆转。其他的口服抗病毒药物的安全性有待更多研究证实。小结:针对乙肝肝硬化治疗的三个关键,专家总结出肝硬化治疗要注重“三少”原则,即选择:1)肝硬化、肝癌少 2)副作用少3)花费少 的抗病毒药物坚持长期治疗,不随意停药。第四部分:乙肝肝硬化治疗策略的演变,目前以优化联合为首选第一阶段:单药治疗 + 耐药后换药第一个阶段,有些说是单药治疗耐药以后联合。就是比方说拉米夫定最初它就出现,那么以后出现耐药以后我们就加上阿德福韦,再进行联合治疗。但事实上在这个期间,因为是在2005年阿德福韦上市了,在这个之前的话有一个拉米夫定耐药以后,我们还没有更多的策略来进行治疗的时候,因为阿德福韦没有的时候,那个时候是继续用药,认为它毕竟把野生株压下去了以后,那么相对来说,这个病人就不会发生,很少发生失代偿。后来发现这个策略还是不太好,特别是阿德福韦一旦上市以后,这个策略就不存在了。第二阶段:单药治疗+ 耐药后联合第二个阶段是单药治疗以后,耐药以后,开头是我们是换药,开头第一个阶段是换药,就是有些,像我本人过去也说,我们是不是理论上,我们先把它,我们叫做重叠使用三个月的时候,然后再把它换过来,但是我很快的就发现这个策略是有问题的,因为它作用的时间不够,作用力不强,所以它后面发生耐药的一个情况比较多,很快的我们就发生一个变化,就形成了所谓的第二阶段,就是在单药治疗耐药以后是联合,我们就要加药,不是换药而是加药第三阶段(现阶段):优化治疗 或者初始联合治疗"那么到现在为止,那么更新的意见出来,就是一个是单药的一个优化治疗,我们可能开头只用一个药物,这个药物如果用下来一切很好的,还不错。但是我们这种优化就是说,如果这种病毒含量不太高,这个如果相反转氨酶比较高的话,估计它以后的耐药比较少的话,我们用单药。当然有些如果代偿的四种核苷类似物都可以,相对来说都根据每个病人的情况来选择,以后发生耐药以后呢,那么这种就是再加药,就是要优化治疗。我们选取的病人是相对来说比较容易获得很好的效果的。那么还有一种情况就是叫一开始联合、初始联合,初始联合就是我们一开始的时候就把两个药,一个核苷类似物和核苷酸类似物加在一起来进行治疗,但是这个当中的经验目前比较多的是拉米夫定加上阿德福韦,而其他的核苷类似物,像替比夫定、恩替卡韦再联合阿德福韦来这种经验还不是太多,因为考虑到这个药物的性价比的问题,我们采用的是拉米夫定和阿德福韦这种联合要多一点。"如果我们要评疗效的话,那肯定是初始联合是最好,其次的是加药,就是耐药以后加药,最差的是换药。因为换药,现在全世界的指南都把它摒弃掉了,现在不再用这个方法,因为认为这种换药它很容易出现交叉耐药,所以现在看起来,我们能够接受的就是主要两个策略,如果要用效果肯定是一开始联合会更好,加药这种如果我们优化的加药,应该说效果也还不错,所以现在比较一致的,在肝硬化的身上也是一样的,就是如果是初始联合的这种效果肯定是最优的,但是加药要次之,如果是优化加药这种就更好一点,基本上就是这样一种状态。第五部分:小结通过本期专家讲坛,您了解了作为乙肝治疗全景中处于后期的肝硬化的危害和治疗要点,并请您牢记以下几点:1. 乙肝病毒的复制性以及难以清除性是导致慢乙肝、肝硬化的根本原因。2. 抗病毒治疗是延缓疾病进展,减少移植,减少肝硬化发展成肝癌的关键3. 由于肝硬化疾病的特点、疗程特点,在选用口服抗病毒药物治疗时应坚持三少原则,从临床疗效、安全性、经济上选用可维持长期治疗,并能明确减少疾病进展、减少肝癌发生的药物。4. 目前肝硬化治疗策略以优化联合为主,在发生耐药或应答不佳时需要加药而不是换药。最后,王宇明教授强调:最后我要想讲的话,最重要的一个慢乙肝患者应该是不管你是哪一个阶段,你都应该牢记一条,因为这个病毒是万恶之源,所以在这个情况下你总要去找专家,你总是要进行监测,你总是要听专家的指导来进行你的一系列的,我们就包括这三部曲,肝炎、肝硬化、肝癌的这三部曲的整个治疗是要听专家的。而这个当中,不管你走到哪一步的时候,如果你找到一个很好的专家,他都会给你在原有的基础上给到很好的一个指导、一个治疗,让你以最小的开支达到最大的获益,而不是相反。谢谢大家!
一、肝内胆管结石手术原则肝胆管结石的治疗主要靠外科手术,手术原则是去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发。二、手术方式肝内胆管结石的手术方法主要有: (1)胆管切开取石术;(2)肝部分切除术; (3)肝门部胆管狭窄修复重建术; (4)肝移植术。胆管切开取石术胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例,旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例,单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式,但术后需要采取积极措施预防结石复发。经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。结合胆道镜明视下取石,能有效地清除肝管内结石,显著降低结石残留率。肝部分切除术切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段。对于区域型结石,切除含结石的肝段或肝叶;对于弥漫型结石,切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。需切除的区域性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩;难以取净的多发性结石;难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿;合并肝内胆管癌。肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的,因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶,肝脏切除范围不够,遗留病变,常是术后并发症及症状复发的根源。对于左肝管系统的广泛结石,应选择规则性左半肝切除,不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除,必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄,而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石,术后症状复发则难以避免。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石,在切除病变肝段、取除其下游肝管内结石后即可达到有效治疗目的,勿需作左半肝切除。针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除技术上同样可行。肝右叶结石时,右肝萎缩,而左肝代偿增大,使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位;肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连,给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围,且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例,在预留残肝功能体积足够的条件下,可同时作规则性双侧病变肝段切除。肝门部胆管狭窄修复重建术处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下3类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂,常需结合多种手术方法进行治疗。(1)胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术:适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上,以Roux-en-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。(2)胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术:适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除,尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。(3)胆管狭窄成形、组织补片修复术:适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除,结石已取尽且无复发可能,而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管,切除瘢痕化的胆管组织,缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁,胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其他自体组织补片修复。肝移植术适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的肝胆管结石。三、合并肝外结石的处理(1)肝外胆管结石:术中同时去除结石,应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石;对于肝胆管结石及狭窄,Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎,应视为禁忌。(2)Oddi括约肌松弛:合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术,造成返流性胆管炎,可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术,由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。 (3)Oddi括约肌狭窄:此种情况少见,应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。四、术中现代肝胆外科设备的应用价值术中B超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术的应用,对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。(1)术中B超:能清晰判断结石在肝内的分布,引导取石,明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系,确定病灶范围,从而引导肝切除。(2)术中胆道造影:对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。(3)术中胆道镜:是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一,能明视胆管内病理状况,辨别胆管结石、肿瘤和异物,观察胆管黏膜病变,对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区,可提高取石效率,降低结石残留率。(4)物理碎石术:对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石,可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出。五、术后残留结石的处理及防治结石复发对于术中结石残留的病例,可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石,也是治疗复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物,早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者,需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症发生率和患者的全身状况等,均属于复杂和高危的手术。因此,再次手术必须掌握好手术时机和适应证,手术方案应积极而稳妥。
摘要:肝静脉技术是肝脏外科手术常用技术之一,相关技术包括下腔静脉显露、肝短静脉处理、肝静脉肝内肝外游离显露、术中超声探查及相关技术和肝静脉重建技术等。熟悉肝静脉相关技术可以更加精确的进行肝脏切除手术。关键词:肝静脉,肝脏外科,肝切除术Hepatic vein in liver surgery. Ding Yitao, XU Qingxiang, JIANG Chunping. Hepatobiliary Surgery Department, affiliated Drum Tower Hospital of Medical College of Nanjing University, Nanjing, P.R. China,210008.ABSTRACT: Hepatic vein is the outflow vessel of the liver and always be involved in liver surgery. The surgical skills associated with hepatic veins are isolating of vena cava, management of short hepatic vein, exposure of hepatic veins, utilzation of intraoperative ultrasound and reconstruction of hepatic vein. The precise hepatectomy needs skillful application of the above technology.KEYWORDS: Hepatic Vein, Liver Surgery, Liver Resection.
摘要:门静脉重建技术是复杂肝切除手术必备技术之一,结合精准解剖性肝切除术可使复杂肝胆肿瘤治疗达到切缘无残留目的,从而有效提高患者存活时间及生存质量。该技术要求对肝脏入肝血管解剖及胆道解剖非常熟悉,同时还需结合术前影像学评估资料,制定手术方案,合理运用术中超声定位、冷冻复苏血管技术、血管成型技术,达到最佳治疗效果。